본인부담상한제

본인부담상한제는 1년 동안 건강보험 적용 의료비에서 치료받는 분이 직접 부담한 금액이 소득 수준별로 정해진 상한액을 초과하면, 초과분을 국민건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.

소득 분위에 따라 연간 상한액이 다르게 적용됩니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아져 더 많은 금액을 환급받을 수 있는 구조입니다. 암 진단을 받은 분처럼 고액의 의료비가 지속적으로 발생하는 경우 실질적인 경제적 부담을 크게 줄일 수 있습니다.

환급 방식은 두 가지입니다.

· 사전급여: 동일 요양기관에서 연간 상한액을 초과한 경우, 초과 시점부터 병원이 바로 공단에 청구하고 치료받는 분은 추가 부담하지 않습니다.

· 사후환급: 여러 의료기관을 이용하여 합산 초과된 경우, 공단이 연말 집계 후 다음 해에 안내하여 환급합니다.

주의해야 할 점은 비급여 항목(선택진료비, 상급병실료, 비급여 약제·재료비 등)은 본인부담상한제 적용 대상이 아니라는 것입니다. 산정특례와 본인부담상한제는 함께 적용받을 수 있으며, 두 제도가 결합되면 급여 의료비 부담이 크게 낮아집니다.

별도의 신청 없이 공단이 자동으로 확인 후 안내하지만, 본인 부담 내역이 맞는지 확인하고 싶다면 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)나 앱(The건강보험)에서 조회할 수 있습니다.

소득 분위별 상한액은 매년 조정될 수 있으므로, 국민건강보험공단(1577-1000)에 최신 상한액을 확인하시기 바랍니다.