산정특례

산정특례제도는 암·희귀질환·중증난치질환 등 고액 의료비가 발생하는 분의 건강보험 본인부담률을 대폭 낮춰주는 핵심 제도입니다.

암(악성 신생물, 상병코드 C코드) 치료받는 분은 등록 후 5년간 건강보험 적용 의료비의 5%만 본인이 부담합니다. 일반적인 외래 진료 본인부담률(30~60%)에 비하면 부담이 크게 줄어드는 것입니다. 5년이 지난 후에도 치료가 지속적으로 필요한 경우 재등록을 통해 혜택을 이어받을 수 있습니다.

등록 방법은 암을 진단받은 의료기관에서 담당 의사가 산정특례 등록 신청서를 작성하고, 병원이 국민건강보험공단에 제출하는 방식으로 대부분 처리됩니다. 치료받는 분이 직접 공단 지사나 홈페이지에 신청할 수도 있습니다.

주의할 점은 산정특례는 건강보험이 적용되는 급여 항목에만 해당되며, 비급여 진료비(비급여 약제, 비급여 재료, 선택진료비, 상급병실료 등)에는 적용되지 않습니다. 비급여 부분은 실손보험(실비보험)으로 보완할 수 있습니다.

산정특례 등록 후 5년 이내에 재발이나 전이가 확인되면 새로운 상병코드로 재등록이 가능하며, 5년 만료 전에는 재등록 신청을 미리 준비해야 혜택이 끊기지 않습니다.

세부 적용 기준이나 등록 절차는 변경될 수 있으므로, 국민건강보험공단(1577-1000) 또는 담당 병원 원무과에 최신 내용을 확인하시기 바랍니다.